Delírium y esquizofrenia: presentación de un caso clínico

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Autores: L. Morillasa, V. Soriaa, V. Solera, J de Pablob
Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitari de Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona.
Servicio de Psiquiatría. Hospital Clínic. Barcelona. España.

Introducción

El delírium es un síndrome complejo definido por un cuadro clínico de inicio brusco y curso fluctuante, caracterizado por alteraciones de la conciencia, la atención y el pensamiento, y en el que pueden aparecer ideas delirantes y alucinaciones. Es un trastorno que se sitúa en la frontera entre la psiquiatría y el resto de especialidades médicas, puesto que puede aparecer en el curso de muy diversas patologías. Se presenta con mucha frecuencia en los pacientes hospitalizados, particularmente en los de edad avanzada, y supone una importante complicación que se asocia a una elevada mortalidad y a un importante consumo de recursos.

Este trastorno ha recibido gran diversidad de denominaciones (reacción psicótica exógena, estado oniroide, síndrome confusional agudo, síndrome mental orgánico, síndrome cerebral agudo), lo cual, unido a una clínica caracterizada por una variada alteración de las funciones superiores y a una falta de consenso en su definición, ha contribuido a generar una considerable confusión entre los clínicos. Afortunadamente, en el curso de la última década se ha ido generando un consenso internacional para considerar que el término delírium es el más adecuado. Asimismo, la progresiva aparición de definiciones cada vez más específicas y basadas en criterios operativos, la mejoría en las herramientas de detección y diagnóstico, así como el paulatino reconocimiento de la elevada morbilidad y mortalidad relacionada con este trastorno, han contribuido de forma determinante a despertar un notable interés por su estudio en todo el mundo.

Caso Clínico

Varón de 25 años que fue conducido por el 061 al servicio de urgencias del Hospital Universitario de Bellvitge al ser hallado desnudo en la vía pública. En el momento de su llegada a urgencias, los servicios médicos de emergencias informaron que se desconocían los antecedentes patológicos somáticos o psiquiátricos del paciente. En la exploración inicial el paciente se mostraba desorientado en tiempo y espacio, obedecía órdenes sencillas y emitía respuestas verbales incoherentes. Se mostraba tranquilo, sin dar muestras de agitación psicomotora. No se constató, en aquel momento, fetor enólico o signos de venopunción cutánea. Presentaba una temperatura de 37,9 °C y una presión arterial 130/109 mmHg. La exploración neurológica puso de manifiesto la presencia de pupilas midriáticas, simétricas y reactivas, sin otra focalidad neurológica. La auscultación cardíaca mostró una taquicardia de 120 latidos/min y un soplo sistólico localizado en zona mitral. La auscultación respiratoria y el abdomen resultaron anodinos.

Las pruebas complementarias realizadas fueron una analítica general, que incluía bioquímica, hemograma, coagulación y equilibrio venoso que no mostró alteraciones significativas, salvo una leucocitosis de 10.650/µl con un 8% de neutrófilos. El electrocardiograma, el sedimento urinario, la radiografía de tórax y la tomografía computarizada craneal resultaron normales. Se determinaron asimismo tóxicos en sangre y orina, con resultados negativos para etanol, benzodiacepinas, cannabis, anfetaminas, cocaína, opiáceos y metadona, y se practicó una punción lumbar que mostró un líquido cefalorraquídeo sin alteraciones. En el curso de su estancia en urgencias se observó que el paciente mostraba marcadas fluctuaciones en el nivel de conciencia.

Al acudir la familia del paciente a urgencias tras ser informada de la situación por la policía, aportó la siguiente información: el paciente no presentaba alergias medicamentosas conocidas, era fumador de unos 30 cigarrillos/día y presentaba un consumo ocasional de etanol y cannabis sin patrón de abuso ni dependencia. Negaba antecedentes somáticos de interés salvo una alopecia areata sin tratamiento específico y una intervención de postectomía en la infancia. En cuanto a los antecedentes psiquiátricos destacaba que el paciente había sido diagnosticado de esquizofrenia paranoide 4 años antes, tras un inicio con ideación delirante de perjuicio, y nunca había precisado ingreso hospitalario. Había seguido controles ambulatorios por psiquiatra en el centro de salud mental de zona, y en los 2 últimos años estaba en tratamiento con zuclopentixol depot con frecuencia mensual (última administración, 5 días antes). Se constataba una evolución tórpida del cuadro, con predominio de la clínica negativa en forma de apatía y retraimiento social, así como escasa conciencia de trastorno psíquico con mala adhesión al tratamiento. A pesar de ello, el paciente presentaba una relativamente buena adaptación sociolaboral, empleado como guarda de seguridad desde hacía unos 4 meses y con un adecuado soporte familiar.

La familia explicó asimismo que en los últimos días habían observado al paciente algo más inquieto e irritable, a pesar de que había permanecido bien adaptado en todo momento, y negaba la presencia de sintomatología psicótica en dicho período.

La valoración por parte del psiquiatra de guardia se realizó unas 16 h después de la llegada del paciente a urgencias, al no detectarse una etiología somática del cuadro. El paciente se mostraba consciente y orientado, abordable y colaborador. La exploración psicopatológica puso de manifiesto la ausencia de ansiedad y alteraciones en la psicomotricidad, lenguaje fluido y coherente, ánimo eutímico, ausencia de sintomatología psicótica e ideación de muerte o intencionalidad autolítica en aquel momento.

Se realizó una nueva entrevista familiar, en la cual el padre del paciente informó que en el domicilio familiar había encontrado 3 cajas vacías de difenhidramina. Con esta información se procedió a reinterrogar al paciente, que explicó haber ingerido unos 30 comprimidos de 50 mg de difenhidramina (1,5 g). Se contactó con el Instituto Nacional de Toxicología, que notificó que la dosis tóxica era de 2 g y recomendó proceder a instaurar tratamiento sintomático y forzar la diuresis mediante la instauración de sueroterapia.

El paciente permaneció en urgencias durante unas horas más para proceder a la estabilización somática, durante las cuales verbalizó ideación de muerte. Debido a que justificaba la ingesta como una tentativa autolítica sin realizar crítica de ésta, se procedió al ingreso en psiquiatría tras la resolución completa del cuadro confusional, que fue orientado como de causa anticolinérgica secundario a la ingesta de difenhidramina.

Durante el ingreso el paciente explicó haber presentado en los últimos 4 años sintomatología interepisódica en forma de persistencia de fenómenos de difusión y control del pensamiento sin repercusión conductual, y en el último mes se había añadido ideación delirante de perjuicio, interpretaciones delirantes y alucinaciones auditivas de contenido vejatorio con marcada ansiedad secundaria. Se procedió a instaurar tratamiento con trifluoperazina hasta 25 mg/día y diazepam hasta 10 mg/día, y, debido a la aparición de un cuadro de distonía cervical, se añadió biperideno, hasta 4 mg/día, con resolución completa de la clínica.

A lo largo del ingreso el paciente presentó progresiva mejoría de la sintomatología descrita, con resolución completa de la sintomatología positiva. El paciente permaneció bien adaptado en la sala de hospitalización, se mostró colaborador con la toma de tratamiento y con una adquisición parcial de conciencia de trastorno psíquico.

Se procedió al alta hospitalaria y al control en centro de salud mental, estableciendo como diagnósticos DSM-IV en el eje I esquizofrenia paranoide con síntomas residuales interepisódicos y en el eje III intoxicación por difenhidramina.

Discusión

El delírium es un cuadro relativamente frecuente entre la población medicoquirúrgica, y su incidiencia y prevalencia son variables en función de diversos factores intraindividuales y etiológicos. Se estima que la incidencia de delírium en la población hospitalaria oscila entre el 4 y el 31%, y la prevalencia aproximada es del 15 al 20% (Trzepacz, 1996). En el ámbito comunitario, la prevalencia se calcula en torno al 0,4% en la población adulta inferior a 64 años, y dicho índice aumenta a 1,1% si nos centramos selectivamente en mayores de 55 años (Folstein et al, 1991). En este sentido, el caso que nos ocupa es relativamente atípico, debido a que se trataba de un paciente joven sin patología somática grave y que no permanecía ingresado en un hospital en el momento del desarrollo del cuadro.

Desde la etiopatogenia es importante remarcar que se trata de un cuadro que, en la totalidad de los casos, aparece de forma secundaria a una agresión sobre el sistema nervioso central capaz de provocar una alteración difusa del funcionalismo cerebral.

Globalmente, los factores de riesgo más frecuentes asociados al delírium son la edad avanzada, la polifarmacia, el consumo de tóxicos y la presencia concomitante de enfermedades médicas (Trzepacz et al, 1985). Entre los principales trastornos que pueden ser causa de delírium cabría destacar distintas enfermedades neurodegenerativas, lesiones ocupantes de espacio, traumatismos craneales, infecciones cerebrales y sistémicas, patologías vasculares, epilepsia, enfermedades metabólicas o endocrinológicas, déficit vitamínicos e intoxicaciones por drogas de abuso o fármacos.

Dentro de los fármacos que se asocian a cuadros confusionales resaltaremos la presencia del grupo de los anticolinérgicos, por su amplia utilización (Patten et al, 2001).

En el caso de nuestro paciente, había ingerido difenhidramina, un antagonista de los receptores H1 de la familia de las etanolaminas con marcados efectos anticolinérgicos. La toxicidad inducida por anticolinérgicos incluye un amplio abanico de efectos, que abarcan desde xerosis de mucosas hasta estreñimiento, alteraciones en la agudeza visual y confusión, agitación, sintomatología psicótica e incluso deterioro cognitivo.

Las intoxicaciones por este tipo de fármacos son más frecuentes en ancianos, hepatópatas o nefrópatas con polifarmacia. En el caso del paciente aquí presentado, la dosis ingerida fue lo suficientemente elevada como para causar un cuadro florido de delírium, a pesar de tratarse de una persona joven, sin patología médica concomitante y que no recibe tratamientos farmacológicos. En esta línea, existen estudios que señalan que, en el caso de pacientes jóvenes, la causa más frecuente de delírium es la intoxicación por sustancias. Por la edad del paciente y el contexto clínico observado en urgencias, una de las causas valorables inicialmente y responsables del cuadro sería la ingesta, voluntaria o no, de un tóxico. Además, como se pone de manifiesto en el caso expuesto, en ocasiones puede subsistir intencionalidad autolítica, a pesar de que el paciente lo niegue.

En cuanto a las manifestaciones clínicas, que estarían en la línea de las que presentaba el paciente a su llegada a urgencias y durante las horas posteriores, se pueden producir síntomas prodrómicos subclínicos como ansiedad, inquietud, distraibilidad, irritabilidad e insomnio que posteriormente podrán dar lugar a un cuadro confusional florido. El cuadro clínico completo incluye desorientación, discurso incoherente, cambios en el ciclo sueño-vigilia, alucinaciones predominantemente en la esfera visual y fluctuaciones de conciencia, y es muy importante realizar el diagnóstico en estadios iniciales para proceder de forma precoz a un correcto tratamiento etiológico del cuadro. Es típica la aparición brusca de un conjunto de síntomas que pueden ser muy heterogéneos, con tendencia a la variabilidad y a la fluctuación en el tiempo, y a menudo se alternan períodos casi asintomáticos y de relativa lucidez con otros de desorientación, agitación psicomotora o ideas delirantes.

Para un correcto diagnóstico es muy importante realizar una completa historia clínica del paciente que incluya la exploración del estado mental y físico del paciente. En ese sentido será preciso realizar las pruebas complementarias indicadas, que serán diferentes en función de los posibles síntomas o signos coadyuvantes que se detecten durante la anamnesis y la exploración. En el caso de pacientes jóvenes es importante incluir dentro de la batería de exploraciones complementarias la determinación en sangre y orina de niveles de drogas de abuso.

El delírium es muy frecuentemente infradiagnosticado en la práctica clínica, y en la bibliografía se constata que hasta en el 33-66% de los casos no se realiza un correcto diagnóstico (Inouye, 1994). Dicha tendencia parece mayor en pacientes con patología psiquiátrica de base, debido a que ésta podría actuar como factor de confusión a la hora de discernir la causa de una alteración de conducta como la descrita en el caso clínico presentado.

Un factor que debe considerarse es la importancia de interrogar de forma exhaustiva a los familiares o acompañantes sobre la evolución del cuadro, estableciendo de forma clara el inicio y la progresión temporal del mismo y otros factores como la presencia de enfermedades somáticas y la ingesta habitual de fármacos, el consumo de tóxicos o la posible existencia de signos anteriores de deterioro cognitivo.

La evolución del trastorno es variable, y oscila desde la recuperación completa hasta la muerte por complicaciones, dependiendo el pronóstico de la causa subyacente responsable del cuadro y del correcto diagnóstico y de su tratamiento precoz.

El delírium es el trastorno mental que presenta una mortalidad más elevada (Weddington, 1982), y existe un riesgo incrementado de muerte que se prolonga, en el caso de presentarse en pacientes hospitalizados, durante los meses posteriores al alta hospitalaria. El desarrollo de un cuadro confusional durante el ingreso parece predecir un peor pronóstico del paciente (Malur et al, 2000), con un incremento importante en los días de estancia hospitalaria y una mayor utilización de recursos sanitarios (Tune et al, 2001). El empeoramiento del pronóstico depende de factores como la falta de colaboración con la anamnesis, la exploración física, la realización de pruebas complementarias y el tratamiento o las complicaciones médicas que pueden derivarse del cuadro, como las secundarias a arrancarse vías o a caídas accidentales, y por procesos patológicos secundarios, como las neumonías por aspiración o las úlceras de decúbito.

Debe tenerse muy presente la posibilidad de que cualquier paciente, con o sin patología psiquiátrica previa, puede presentar patologías somáticas que sean causa de alteraciones de la conducta, de forma independiente a una posible descompensación de la enfermedad psiquiátrica. En este sentido, nuestra obligación como profesionales de la salud es la de realizar un correcto diagnóstico y tratamiento precoz de éstas para, de ese modo, minimizar en la medida de lo posible los riesgos potenciales inherentes al cuadro. Este objetivo se alcanzará mediante la realización de una correcta anamnesis y exploración física, así como las pruebas complementarias pertinentes, que en una gran proporción de los casos puede suponer la diferencia entre una recuperación completa del episodio o un desenlace fatal.

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